ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ УЧАСТНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ	

1.	Приглашение
Вас приглашают принять участие в исследовании. В данном документе Вы найдете описание исследования НАЗВАНИЕ.
Пожалуйста, найдите время, чтобы прочесть этот документ внимательно и решить, желаете ли Вы участвовать в этом исследовании или нет.
2.	В чем цель этого исследования?
Цель проекта: 
3. Обязательно ли мне участвовать в этом исследовании?
Вы сами решаете, будете ли участвовать в этом исследовании или нет (это Ваш выбор). Вы имеете право отказаться от предложенных исследований в любое время. При согласии на участие необходимо заполнить, подписать и датировать форму «Информированное согласие» для пациента и сохранить ее у себя, так как она содержит полезные сведения об исследовании и контактные телефоны исследователя.
4. Что произойдет, если я соглашусь участвовать в этом исследовании и что мне нужно будет делать?
1.	В ходе проведенного исследования Вы получите…. (расписать какую пользу получит пациент в случае согласия). Полученные данные будут анализироваться (указать, будет ли соблюдена анонимность при хранении информации). Материального вознаграждение за участие в исследовании (предусмтрено/не предусмотрено).
5. Каковы возможные недостатки и виды риска? 
Описать какой риск возможен для пациента.
6. Какова возможная польза от участия в исследовании?
В рамках проекта Вам будет ….(описать какую пользу получит пациент в ходе участия в исследовании)
7.	Как будут использоваться результаты исследования?
Описать подробно (Например: Результаты этого исследования будут опубликованы в медицинских журналах, представлены на международных и республиканских конференциях/конгрессах/симпозиумах без указания личных данных, отражены в промежуточных и итоговых отчетах по исследованию. Конфиденциальность личной информации гарантируется исследователями.)
8. Контактная информация
Если у Вас возникнут какие-либо вопросы, пожалуйста, обращайтесь к _______________________,  телефон +7_____________

Спасибо, что Вы рассматриваете возможность участия в этом исследовании!

	

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ	

Я, нижеподписавшийся (-ся), (Ф.И.О.) 	…………………………….
Проживающий (-ая) по адресу _________________________________________________ даю добровольное согласие принять участие в исследовании

Врач-исследователь: _______________________________.

Я получил (-а) исчерпывающие разъяснения от сотрудника, который обсуждал со мной вопрос о моем участии в исследовании, по поводу характера, целей и продолжительности данного исследования.
Я подтверждаю, что мне была предоставлена полная и понятная информация для участника исследования. У меня была возможность задать все возникшие вопросы.
Я понимаю, что участие в исследовании добровольное. Я могу отказаться от участия, и это не повлечет никаких нежелательных последствий для моего дальнейшего лечения.
Я понимаю, что уполномоченные представители контролирующих организаций и этического комитета могут ознакомиться с некоторыми разделами моей медицинской документации, относящейся к моему участию в данном исследовании. Своей подписью я предоставляю им право доступа к моей медицинской документации.
Я понимаю, что в ходе данного исследования будет собрана информация, которая будет рассматриваться как конфиденциальная. Никому и никогда не будет сообщаться мое имя.
Я согласен (-а)  на возможное использование результатов исследования.
Я согласен (-а) принять участие в данном исследовании и сотрудничать с врачом-исследователем при необходимости с уполномоченными сотрудниками из его/ее группы. 
Я добровольно подписываю 2 экземпляра формы согласия для пациента и согласен(-а) на участие в исследовании.

Имя и фамилия пациента______________________________________________________________	
                                               __________________	      _____________
                                                              Дата                      Подпись

Врач исследователь ФИО_____________________________________________                                          

                                           ______________	_________________
                                                       Дата                                           Подпись